申成日：平成 ２９ 年 １２ 月 ○ ○ 日
稲敷、長
様
「入所のご案内」についての内容（負担金額・決まり事等）を遵守す るこ と， 、が関係機関に申成児童の健す状態及び家族の就労状況・保育料や給食費・ 幼稚園授業料の支払い状況を確認す るため，、が関係機関に照会す るこ とを 同意のうえ稲敷、児童クラブの入所申し 成みをし ます 。
保
護者
住
所
〒
３００－０５０４
稲敷、
犬塚１５７０－１
氏
名
稲敷
親太郎
印
㊞
入所を希望す る
児童クラブ名
江戸崎
地区児童クラブ
土曜日利用希望の 有無
あり ・ なし
ふ りがな いなし き こ じろう 学校名・ 学年
( 平成３０年4 月1 日 時点)
江戸崎 小学校 １ 年生
児童氏名 稲敷 子次郎
生年月日 平成 ２３ 年 ４ 月 □□ 日 性別 男 ・ 女
健す状態
病気，アレルギー，障害等がある場合は，具体 的に記入し て下さい。
ＡＤ／ＨＤ（多動性障害）・ 食物アレルギー （ピー ナッツ）
障害者手帳 級・療育手帳 ３ 級
就学前の状況
１．認定こ ども園・幼稚園・保育所（名称： ）
２．在宅
３．その他 （ ）
入所希望期間 平成 ３０ 年 ４ 月 １ 日 ～ 平成 ３１ 年 ３ 月 ３１ 日 通年・長期休
申成理由
１．保 護者及び同居親族等が昼間就労し ているため。
２．その他 （ ）
※ 同居のご家族をご記入ください。（同一敷地内の別棟にお住 まいのご家族の記入も必要です 。） ※ 平成３０年４月１日現在の年齢を記入し て下さい。
家族構成
氏 名 続柄 生年月日（年齢）
勤務（就学）先又はその他 保 育できない理由（※ １）
稲敷 親太郎 父 Ｓ５６年 ５月○ ○日 ( ３６才 ) ○ ○ 株式会 社
稲敷 親美 母 Ｓ６０年 ６月○ ○日 ( ３２才 ) 株式会 社△△（パー ト）
稲敷 子太郎 兄 Ｈ２１年 ７月○ ○日 ( ９才 ) 江戸崎小学校
稲敷 花子 祖母 Ｓ３０年１０月○ ○日 ( ６３才 ) 病気（自宅療養中：通院）
年 月 日 ( )
年 月 日 ( )
年 月 日 ( )
連絡先 （優先順にご記
入ください）
① ０８０－７７７７－○ ○ ○ ○ 自宅 ・ 父 ・ 母 ・ 祖父 ・ 祖母 ・ 他 （ ） ② ０９０－８８８８－○ ○ ○ ○ 自宅 ・ 父 ・ 母 ・ 祖父 ・ 祖母 ・ 他 （ ） ③ ０２９－ ８９２－○ ○ ○ ○ 自宅 ・ 父 ・ 母 ・ 祖父 ・ 祖母 ・ 他 （ ）
※ １． 保 育できない理由
例 ：介 護，出産，病気，障害のため 等
茨計入力 エクセル入力
様式第１号（第５条関係
）
※ 受付印
平成３０年こ
児童クラブ入所申成書
※ 児童番号
※
裏断もご記入ください
※
入所希望児童の祖父母について，別居の場合は下記にご記入ください。
父 方
続柄 祖父 祖母
住 所
□学区内 □学区外
氏名
生年月日( 年齢) 年 月 日（ ） 年 月 日（ ）
勤務先名・その他
保育できない理由
母 方
続柄 祖父 祖母
住 所
稲敷、犬塚○ ○ ○ ○
□学区内 □学区外
氏名
江戸崎
一郎
江戸崎
稲子
生年月日( 年齢) Ｓ３１ 年 ９月 ○ ○日（６２才） Ｓ３５ 年 １０月 ○ ○日（５８才）
勤務先名・その他
保育できない理由
農業（南瓜） 株式会 社□□（パート）
長期休
業期間中のみ申成みの方
第２希望 地区児童クラブ 第３希望 地区児童クラブ
同じ児童クラブに 入所できない場合
□ 兄弟姉妹が別々の児童クラブであっても入所を希望す る。
□ 兄弟姉妹が同じ児童クラブに入所できない場合は，取り下げる。
兄弟姉妹で児童クラブを利用す
る方・
利用予定の方
児童氏名 生年月日（平成３０年４月１日時点の学年） 児童クラブ名
稲敷 子太郎 平成 ２１ 年 ７月 ○ ○ 日（ ３年生） 江戸崎 地区 児童クラブ 平成 年 月 日（ 年生） 地区 児童クラブ 平成 年 月 日（ 年生） 地区 児童クラブ
児童クラブの利用日について規則性のある方は具体
的にご記入ください。
（例
:
習い事のため月・
木のみ利用等）
月曜日は習い事，金曜日は母の仕
事が休
みのため児童クラブの利用はし
ません
。
主にお迎えす
る人
および児童クラブに来る時間帯
父・
母・
祖父・
祖母（
方）
その他
（
）
時間帯（
１７：００
）
※
、記載欄
備考
児ク保 育料 有 ・ 無 保 育所保育料 有 ・ 無 幼稚園授業料 有 ・ 無 給食費 有 ・ 無
同居の場合は家族構成欄（表）に記入します
（別居の場合はこちら（裏）に記載）
備
考
○記載例の場合の提出書類
・児童クラブ入所申込書
・申立書（父方祖母：保育できない理由＜病名・病状程度・治療期間等＞の詳細を記入）
・申立書の内容を証明する書類（診断書、通院証明、処方箋及び領収書の写し等）
・父、母、就労証明書 母方祖父母の就労証明書（学区内７５歳未満）
・農作物の出荷を証する書類（領収書の写し＜複数＞等） ・児童の療育手帳の写し
